VIGILANCIA
EN SALUD PÚBLICA
Los sistemas de
salud se han visto en la obligación y necesidad de establecer sistemas de Vigilancia
con el objetivo de conocer el proceso de salud enfermedad en la población.
La evolución del
concepto de salud de un enfoque de enfermedad a uno más amplio de Determinantes
de salud y los cambios en las condiciones de salud y enfermedad a través del
tiempo, han llevado a los sistemas de salud a ampliar la aplicación de la
vigilancia a las enfermedades, no transmisibles, crónicas, factores de riesgo y
de condiciones de salud positivas, tales como nutrición, crecimiento y desarrollo,
lactancia materna, salud ocupacional y otros.
La vigilancia,
que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la epidemiología, se ha
desarrollado en las últimas décadas como una disciplina completa dentro de la salud
pública, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodología, fuentes
de datos y evaluación de procedimientos (Declich y Carter, 1994).
DEFINICIONES:
En términos
prácticos, la vigilancia se entiende como la observación sistemática y
continuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos
de salud y sus tendencias en la población. Todo sistema de vigilancia debe
estar amparado por un marco legal propio del Estado que garantice la operación
eficiente de dicho sistema.
Este concepto
tiene dos componentes prácticos:
• La medición
sistemática de problemas prioritarios de salud en la población, el registro
y la transmisión de datos.
• La comparación
e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios qen el
estado de salud de la población y su ambiente.
Esta definición
destaca tres características de la vigilancia: i) es un proceso continuo y sistemático,
es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecutar sin
métodos; ii) es un proceso de escrutinio de tendencias; y, iii) es un
proceso de comparación, entre lo que se observa y lo que se espera, para
detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución o determinantes
de la enfermedad en la población.
Vigilancia: es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos
colectados, generalmente usando métodos que se distinguen por ser prácticos,
uniformes y rápidos, más que por su exactitud o totalidad, que sirven para
observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden
observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas,
incluyendo la investigación y/o la aplicación de medidas de control.
La vigilancia
resulta esencial para las actividades de prevención y control de enfermedades y
es una herramienta en la asignación de recursos del sistema de salud, así como en
la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. El enfoque de la
vigilancia requiere equilibrio entre las necesidades de información y las
limitaciones para la recolección de datos. El carácter pragmático y dinámico de
la vigilancia depende de la cooperación continua del personal de salud en los
diferentes niveles de los servicios de salud. La expectativa desmesurada sobre
las actividades de vigilancia y la dificultad para demostrar su utilidad pueden
hacer inoperantes los sistemas de vigilancia y conducir al uso ineficiente de
los recursos. El análisis e interpretación de los datos de la vigilancia debe
someterse a los límites de la oportunidad, el tiempo, la cobertura geográfica y
número de individuos requeridos para que estos sean útiles (Berkelman y
Buehler, 1990).
En años
recientes se ha ido consolidando el concepto de “vigilancia en salud pública”
y,con ello, se ha desplazado el de “vigilancia epidemiológica” en la práctica
cotidiana. Es importante reconocer que este problema de terminología tuvo su
origen en la discrepancia sobre tres aspectos fundamentales del alcance de
la vigilancia como actividad de la salud pública, que revisaremos brevemente a
continuación:
• La vigilancia,
¿debe o no incluir la investigación?
El término
“epidemiológica” acompañando al de “vigilancia” aparece alrededor de 1965, asociado
a la creación de la “Unidad de Vigilancia Epidemiológica” en la OMS y a la definición
de “vigilancia”, propuesta por Raska, adoptada por la 21a Asamblea Mundial de
la Salud en 1968. Esta definición incluía la práctica epidemiológica general y,
más concretamente, las actividades de investigación epidemiológica como
parte de la vigilancia en sí. Langmuir, el promotor del concepto moderno de
vigilancia desde 1950 como función del entonces Centro de Enfermedades
Transmisibles de Estados Unidos (hoy CDC), consideró que, aunque la vigilancia
pueda orientar la investigación, ésta debe verse como una función separada de
aquella. Dicho de otro modo, el término “vigilancia epidemiológica” podría ser
erróneamente entendido como sinónimo de “epidemiología” en la práctica
de los servicios de salud.
• La vigilancia,
¿debe o no incluir el control?
El concepto de
“vigilancia” de la Asamblea Mundial de la Salud también atribuía a la vigilancia
la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se haya tomado
acción efectiva sobre el problema bajo vigilancia. Esta práctica fue adoptada por
muchos de los llamados programas verticales, cada uno de los cuales estableció
su propio sistema de vigilancia que incluía la ejecución de activas medidas de
control; así, vigilancia fue sinónimo de contención del problema en la
población, incluyendo cercos epidemiológicos, vacunación masiva, rociamiento de
insecticidas y quimioterapia a gran escala, entre otras medidas de contención.
Nuevamente, Langmuir advirtió que, aunque el eslabón final de la cadena de
vigilancia es la aplicación de medidas de prevención y control, la decisión y
ejecución efectivas de las operaciones de control deben recaer en la autoridad
sanitaria propiamente constituida y no en el epidemiólogo.
• La vigilancia,
¿es o no una actividad de monitoreo?
En muchos
servicios de salud los términos “vigilancia” y “monitoreo” se han usado en forma
indistinta aunque, como señaló Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes.
Por definición, la vigilancia tiene que ver con la población, mientras que el
monitoreo se aplica a grupos específicos o individuos. El término “monitoreo”
debe ser confinado a la evaluación continua de una relación entre intervención
y cambio: el monitoreo evalúa una acción e implica un ajuste constante del
desempeño con relación a los resultados.
Así, el
monitoreo es una importante herramienta para la gerencia en salud. Ambos
procesos sólo tienen en común el hecho de ser rutinas continuas de medición y
recolección de datos y de emplear métodos que tienden a ser rápidos y
prácticos.
En 1988 Thacker
y Berkelman proponen formalmente el uso del término “vigilancia en salud
pública”, como alternativa al de “vigilancia epidemiológica”, a fin de “remover
cierta confusión que rodea la práctica actual” derivada del problema de
terminología y sobre todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la
vigilancia no involucra la investigación ni la provisión de servicios por sí
misma. Esto se vio reflejado en la nueva definición del CDC en 1992:
-
la vigilancia en salud pública
es la recolección, análisis, interpretación y diseminación continua y sistemática
de datos sobre la salud.
El concepto de
vigilancia en salud pública no incluye la administración de programas de
prevención y control, aunque sí incluye un vínculo intencionado con tales
programas.
Conviene
observar que la evolución del concepto de “vigilancia” ha venido ocurriendo dentro
del proceso mayor de consolidación de la epidemiología moderna como disciplina básica
de la salud pública. Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados en
cierta medida por el cambio de paradigmas. En la práctica, el objeto bajo
vigilancia se amplió de las enfermedades transmisibles a las no-transmisibles,
a ciertos factores de riesgo y a otras condiciones de interés para la salud
pública. Así, bajo el actual modelo de determinantes de la salud, se considera
que el término “vigilancia en salud pública” refleja más apropiadamente la
visión integral necesaria para la puesta en práctica de la epidemiología en los
servicios locales de salud.
OBJETIVOS:
Detectar cambios
agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades. Identificar,
cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad
en las poblaciones.
Observar los
cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la
presencia de enfermedades.
Detectar cambios
en las prácticas de salud. Investigar y controlar las enfermedades.
Planear los
programas de salud. Evaluar las medidas de prevención y control.
USOS:
Los usos de la
vigilancia son de tres tipos, los de seguimiento de los eventos de salud, los que
están vinculados con las acciones de salud pública y por último otros usos.
El primer grupo de usos de
la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades e
incluyen los siguientes:
1. Estimar la
magnitud de los eventos (por ejemplo que tan frecuente es un padecimiento en
una población)
2. Detectar
cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades (por ejemplo
brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes)
3. Identificar,
cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad
en las poblaciones (por ejemplo incremento reciente de las enfermedades de
transmisión sexual)
4. Observar los
cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la
presencia de enfermedades (por ejemplo vigilancia de laboratorio del virus de
la influenza)
5. Detectar
cambios en las prácticas de salud (por ejemplo incremento de la tasa de cesáreas)
El segundo grupo tiene
vínculos con la salud pública, usando los datos colectados para facilitar la
evaluación e investigación de las medidas de prevención y control y son:
1. Investigar y
controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades sujetas
a vigilancia estimulan la acción, la búsqueda de la fuente de infección, más allá
cuando la fuente de infección es detectada, la acción rápida, como el retirar
algún producto del mercado, cerrar un restaurante, dar la alerta al público o
identificar personas expuestas.
2. Planear los
programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las enfermedades
en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y donde
pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar
los recursos adecuadamente para que sean efectivos.
3. Evaluar las
medidas de prevención y control (por ejemplo la modificación a la política de
vacunación contra el sarampión en México, donde después de la epidemia de los
80’, el esquema de vacunación paso de una a dos dosis).
Los otros usos de la vigilancia son:
1. Probar
hipótesis, estas frecuentemente son generadas por el análisis de los datos de vigilancia,
la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el análisis de un
grupo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales, con sarcoma
de Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii.
2. Archivos
históricos de la actividad de las enfermedades, la información de la vigilancia
se concentra año con año en anuarios de información, que al paso del tiempo
sirven para desarrollar modelos estadísticos para predecir la factibilidad de
las políticas propuestas para la erradicación de enfermedades.
2. ETAPAS
BASICAS
Las etapas
básicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y responsables
específicos dentro del sistema, una parte importante antes de llevar a cabo las
etapas de la vigilancia es la definición del problema a vigilar, para lo cual
la autoridad nacional definirá, de acuerdo a la normativa vigente y las
condiciones particulares de la zona geográfica, el evento de salud sujeto a
vigilancia. Esta definición debe quedar claramente registrada en documentos que
se difundirán ampliamente, lo que permitirá unificar criterios en la operación
del sistema de vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan
las fuentes de notificación y recolección de datos, las definiciones de caso,
la periodicidad de notificación.
1.
Recolección de datos
La calidad de un
sistema de vigilancia se mide a menudo por la calidad de los datos
recolectados. Además, se precisa contar con datos de población para usar como
denominadores en el sistema de vigilancia. La recolección de datos es el
componente más costoso y difícil de un sistema de vigilancia.
Las actividades
de recolección de datos son la detección, la notificación y la confirmación de
los datos del evento de salud bajo vigilancia:
Para la detección
de casos se requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así
como definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.
• Para la notificación
de casos se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y
el personal notificador, así como elaborar y difundir los procedimientos de
notificación, incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la
notificación y el tipo de vigilancia que se pone en marcha.
• Para la clasificación
de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere contar con un
procedimiento básico de seguimiento de los casos.
• Para la validación
de los datos, debe existir un protocolo básico de control de calidad de
los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad
de los datos de vigilancia.
Actividades de
apoyo fundamentales en este proceso son la capacitación y supervisión
de todos los recursos humanos involucrados, así como la provisión de los
recursos mínimos necesarios y la difusión de un manual de normas y
procedimientos estándares. El estímulo y la motivación del personal se
reflejará en la oportunidad y calidad con la que se recolecten los datos.
Definición de
caso
La definición de
caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe ser
simple y aceptable. Es importante aclarar que la definición de caso para fines
de vigilancia, no es exactamente igual a la definición clínica del evento.
Cuando la definición de caso incluye estudios de laboratorio, estos deben estar
accesibles. La definición de caso debe ser lo suficientemente sensible para
captar los casos verdaderos de forma sencilla y rápida y lo suficientemente
específica para evitar que el número de casos falsos positivos sea excesivo.
Además de la claridad
y simplicidad, otras dos características de una definición de caso son
su estabilidad y su validación en el terreno. La estabilidad de
la definición se refiere a que no sufra modificaciones en el tiempo
(consistencia temporal), a fin de permitir comparaciones válidas durante el
análisis de las tendencias del evento bajo vigilancia.
Toda definición
de caso que se adopte en el nivel local debe haber sido probada en el campo,
precisamente para verificar que funciona satisfactoriamente en el contexto
local. Para los propósitos de la vigilancia, las enfermedades con período de
latencia largo o de evolución crónica, es importante que en la definición de
caso se establezca la fase más apropiada sea ésta en el período preclínico,
clínico, de discapacidad o muerte.
Con fines
epidemiológicos, el diagnóstico de un caso depende de la evidencia disponible, por
lo cual la definición de caso debe distinguir niveles con criterios
específicos a distintos grados de certeza diagnóstica como, por ejemplo, los
siguientes:
Caso
sospechoso: signos y síntomas compatibles con la
enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa).
Caso
probable: signos y síntomas compatibles con la
enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio.
Caso
confirmado: evidencia definitiva de laboratorio,
con o sin signos y/o síntomas compatibles con la enfermedad.
La definición de
caso es el instrumento básico para las actividades de recolección de datos de
vigilancia: de ella depende la detección, la notificación y la clasificación de
casos.
ANALISIS DE
DATOS
El análisis
involucra principalmente un proceso de descripción y comparación de datos con
relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona,
así como entre los diferentes niveles organizativos del sistema de salud y
tiene el propósito de:
• Establecer las
tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de
cambios en su comportamiento.
• Sugerir los factores
asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e
identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.
• Identificar
las áreas geográficas que requieren medidas de control.
Tiempo
La distribución
de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca del
comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tendencias
de enfermedad:
• Secular. patrón de variación (regular o no) o comportamiento general por
largos periodos de tiempo (Gráfico 4.1).
• Cíclica - patrón
regular de variación en periodos mayores a un año (Gráfico 4.2).
• Estacional-
patrón regular de variación entre estaciones del año (Gráfico 4.3).
Lugar
Los datos de la
vigilancia también pueden ser analizados o comparados según el lugar en que
ocurrieron. Un buen apoyo es la descripción gráfica de las notificaciones
(mapeo) según espacios y población, especialmente a nivel local. El uso de
sistemas de información geográfica (SIG) no solamente puede mejorar la
descripción gráfica de los eventos bajo vigilancia con relación a la variable
lugar, sino también el análisis geoespacial de dichos eventos y la
identificación de conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar el lugar
en el que se originó la enfermedad así como el lugar en el que se encontraba el
paciente al momento de detección de la enfermedad. Al igual que para el
análisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto número de
casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una
alta incidencia o riesgo.
El análisis
epidemiológico de los datos de vigilancia se orienta a la identificación de un aparente
exceso en la ocurrencia o el riesgo de ciertas exposiciones, enfermedades o muerte
con relación a un grupo de personas, un periodo en el tiempo o un área
geográfica específica.
Persona
El análisis de
los datos de vigilancia por las características de las personas afectadas es valioso
para identificar los grupos de riesgo. La mayoría de los sistemas de vigilancia
proporcionan información por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que
pueden estar disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutrición,
estilos de vida, escolaridad, área de trabajo, hospitalización, factores de riesgo
y nivel socioeconómico.
Los factores o
características que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas o
no, son de tres tipos: 1) características personales, 2) actividades y 3)
condiciones de vida.
Las categorías o
grupos de edad dependen de la enfermedad de interés. En general, las características
de distribución de las enfermedades por edad pueden ser usadas para decidir los
grupos de edad que se manejen en el sistema de vigilancia. Las categorías o grupos
de edad seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia (numerador),
debe ser consistente con los datos de población (denominador) disponibles. Al
igual que para las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para
realizar el análisis de los datos de persona.
CURVA EPIDEMIOLOGICA
Para la
identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de
la enfermedad. Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva
epidémica, que consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias,
semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el
eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las
frecuencias pueden expresarse en números absolutos o en tasas y el tiempo puede
corresponder a días, semanas, meses o años. El gráfico puede ser un histograma
(Gráfico 4.4).
La curva
epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los
siguientes elementos:
• La curva
ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente
o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, que
está asociada al modo de transmisión del agente y al tamaño de la población
susceptible.
• El punto
máximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una
intervención temprana.
• La curva
descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya
pendiente o grado de inclinación descendente indica la velocidad de agotamiento
de la población susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas
de control establecidas.
CORREDOR
ENDEMICO
Una segunda
forma de identificar una tendencia epidémica es a través de un corredor endémico
(también llamado canal endémico). El corredor endémico es también una representación
gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el
cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias
(Gráfico 4.5).
Sin embargo, a
diferencia de la curva epidémica, el corredor endémico describe en forma resumida
la distribución de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un año, basada
en el comportamiento observado de la enfermedad durante varios años
previos y en secuencia. El corredor endémico suele ser representado
gráficamente por tres curvas: la curva endémica y otras dos curvas límite, que
indican los valores máximos y mínimos, a fin de tomar en cuenta la variación
inherente a las observaciones de la frecuencia de la enfermedad a través del
tiempo. Así, el corredor endémico expresa, en forma gráfica, la distribución
típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia
estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de
dicha enfermedad en un año calendario. En los servicios locales de salud, el
corredor endémico es un instrumento útil para el análisis de la situación
epidemiológica actual de una enfermedad, la determinación de situaciones de
alarma epidémica y la predicción de epidemias.
Para ello,
básicamente, se debe superponer la curva epidémica actual (frecuencia observada)
al corredor endémico (frecuencia esperada).
El corredor
endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los siguientes
elementos:
• La curva
endémica propiamente dicha o nivel endémico, que corresponde a la línea
central del gráfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada
unidad de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de tendencia central
de la distribución de datos observados (mediana, promedio, etc.).
• El límite
superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea superior
del gráfico y representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad
de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la
distribución de los datos observados (cuartil superior, desviación estándar,
etc.).
• El límite
inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea inferior
del gráfico y representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad
de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la
distribución de datos observados (cuartil inferior, desviación estándar, etc.).
• El corredor
o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada por los límites
inferior y superior del gráfico y representa el rango de variación esperado de
casos en cada unidad de tiempo del año calendario.
• La zona de
éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea de
frecuencia cero) y el límite inferior en cada unidad de tiempo del año
calendario.
• La zona de
seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el límite inferior y
la curva endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año calendario.
• La zona de
alarma, que corresponde a la franja delimitada por la curva endémica propiamente
dicha y el límite superior en cada unidad de tiempo del año calendario.
• La zona de
epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del límite superior
o umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario.
En general, al
monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en función del
respectivo corredor endémico, cada cambio de una zona a otra debería
acompañarse de una acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde
la revisión de la validación de los datos de vigilancia y las visitas de supervisión
a las unidades notificadoras hasta la implementación de medidas de emergencia.
Elaboración
de un corredor endémico:
Para construir
un corredor endémico se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales
de la enfermedad correspondiente a una serie de siete o más años. En caso de
tener años epidémicos, estos deben excluirse. El número de años de observación
depende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un
año a otro y de la ocurrencia previa de brotes o cambios drásticos en los
sistemas de vigilancia y/o medidas de control; si se sospecha inestabilidad, es
recomendable considerar más años.
Existen diversos
métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados de sofisticación
y precisión, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de
enfermedad.
A continuación
presentamos una técnica sencilla y útil que sigue los siguientes tres pasos
básicos:
1) Para cada
unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan de menor
a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Por ejemplo,
si tenemos la notificación mensual de casos para siete años consecutivos, procedemos
a ordenar en forma ascendente las frecuencias observadas en todos los “eneros”;
de la misma forma procedemos con los otros 11 meses. Con este paso se obtiene
una serie cronológica (semanal o mensual) de frecuencias ordenadas.
2) Se ubican los
valores de posición de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el tercer cuartil
(q3) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer
paso. En nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, q1 y q3 para cada uno
de los 12 meses del año; como la serie ya está ordenada y cada mes tiene siete
frecuencias, la Me de cada mes corresponde a los valores de la cuarta columna
de nuestra serie ordenada; el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta columna.
Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada unidad de tiempo
(semanas o meses) en que se divide el año.
3) Se grafican
las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de
coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el
eje horizontal las unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los límites
superior e inferior y el corredor endémico.
3.
INTERPRETACION
La interpretación
de los hallazgos del análisis sirve para la generación de hipótesis, para lo
cual debe tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones
alternativas. Factores tales como el aumento de la población, la migración, la
introducción de nuevos métodos diagnósticos, el mejoramiento de los sistemas de
notificación, el cambio en la definición de casos, la aparición de nuevos y
efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los
datos de vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicación de notificaciones
pueden producir resultados espurios o falsos. Esto deberá guiar el grado y
extensión de las recomendaciones de acción dirigidas al control del problema, así
como la necesidad de realizar estudios epidemiológicos específicos y de evaluar
el sistema de vigilancia.
DIFUSION DE
INFORMACION
La difusión
periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de
los datos recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de
las etapas cruciales de la vigilancia. Dado que el análisis de datos debe
realizarse en todos los niveles del sistema, la retroalimentación del sistema
debe también llegar a esos mismos niveles.
Los datos de la
vigilancia tienen una jerarquía de flujo; ellos fluyen desde el nivel más periférico,
que es donde se generan (médico, personal de enfermería, personal auxiliar, servicio
de urgencias, laboratorio, comunidad) hacia el nivel regional. Una vez
consolidados, se remiten al nivel nacional. Cada nivel debe generar informes
periódicos con los datos de vigilancia dirigidos al nivel anterior y a las
organizaciones, instituciones, autoridades políticas y ciudadanas de su ámbito,
al igual que a la población general. Este proceso de retorno de información
constituye la retroalimentación del sistema de vigilancia.
La
retroalimentación del sistema en lo referente a difusión de información es acumulativa,
lo que quiere decir que el personal de salud generador de datos puede y debe
recibir información de todos los demás niveles de análisis. Esta
práctica ayuda a involucrar a los notificadores en las tareas de vigilancia,
haciendo evidente la utilidad y necesidad de los datos que generan y recibiendo
una imagen más amplia e integral del problema objeto de control. En
contrapartida, el sistema de vigilancia se fortalece.
El propósito
final de la difusión de información de la vigilancia en salud pública es
desarrollar la capacidad resolutiva del equipo local, cuya participación
se estimula con el retorno de informes consolidados de la situación
epidemiológica, que permite evaluar su propia contribución al desarrollo de las
acciones de control.
Los instrumentos
de difusión de información son muy variados, pudiendo abarcar boletines periódicos,
revistas, publicaciones científicas, reuniones, prensa, radio, correo electrónico,
página electrónica. No obstante la diversidad, las redes locales de salud
pueden fortalecerse significativamente con la retroalimentación de la información
de sus sistemas de vigilancia con la diseminación de un boletín epidemiológico
o de vigilancia en salud pública en forma regular. El aspecto más importante en
esta tarea es mantener la regularidad o periodicidad de la difusión de
información.
FUENTES DE DATOS
Un variado
número de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud pública.
En general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro
rutinario, por esfuerzos especiales de investigación o a partir de bases de datos
recolectados con otro propósito. Las fuentes de datos varían de lugar a lugar,
dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de salud y otras
instituciones, la calidad y cobertura de laboratorio, la disponibilidad de
computadoras, redes informáticas y otros recursos y las características locales
de las enfermedades (Declich y Carter, 1994).
Es importante
reconocer que la recolección de datos para la vigilancia en salud pública no
siempre se basa única o exclusivamente en la notificación rutinaria de casos
atendidos en la consulta de todos los servicios de salud de una jurisdicción
sanitaria, que sigue siendo el modelo más aplicado por las unidades de
epidemiología y los programas de control de enfermedades. En realidad, la
vigilancia puede y debe proporcionar información relevante para la acción en
salud a partir de la recolección de datos de distintas fuentes. Ello tiene un
doble propósito: hacer más eficiente el proceso de recolección de datos y
controlar la calidad de los datos.
Las fuentes de datos
más comunes para vigilancia en salud pública son:
a) Notificación
de casos: es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual
los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria
sobre la atención de eventos sujetos a vigilancia.
b) Registros:
son sistemas permanentes de consignación de eventos ejecutados por instituciones
públicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de ciertos
eventos (nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones, accidentes
de tránsito, contaminación ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.).
Los más comunes
son:
• Registro civil
(nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.)
• Censos y
anuarios estadísticos
• Informes de
laboratorio
• Historias clínicas
hospitalarias
• Informes de
consulta externa y servicios de urgencia (públicos y privados)
• Registro de
enfermedades de declaración obligatoria
• Registro de
cáncer y de otras enfermedades crónicas
• Certificados
médicos de defunción
• Protocolos de necropsia
hospitalarios y forenses
• Monitoreo
ambiental y climático
• registros
policiales de denuncias de hechos violentos
• Registros de
asistencia y ausentismo escolar y laboral
• Registros
veterinarios de reservorios animales
• Registros de
venta y utilización de medicamentos y productos biológicos
c) Investigación
de casos y brotes: es el procedimiento estandarizado de búsqueda activa y
exhaustiva de información complementaria sobre uno o más casos asociados a
determinado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de
epidemia, sea originada por rumores, vigilancia o análisis de registros.
d) Encuestas:
son procedimientos de recolección de información por los cuales se obtiene
información en un punto específico de tiempo sobre determinadas características
de interés, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos.
Las encuestas
más frecuentes son las serológicas, entomológicas, de morbilidad, socio-económicas,
etnográficas y las llamadas encuestas de demografía y salud.
e) Rumores: son
opiniones espontáneas y no confirmadas originadas en la comunidad y divulgadas
por sus líderes y/o a través de los medios de comunicación de masas, asociadas
al incremento de casos o muertes por una determinada causa.
Actualmente
muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan un
alto nivel de automatización a partir de sistemas computacionales avanzados.
El enlace
computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad vía Internet son también
dos características actuales a tomar en consideración. Por otra parte, e
independientemente de la eventual disponibilidad de tales sistemas
computarizados en los servicios locales de salud, el personal de salud debe
tener presente que la utilidad de aquellos depende básicamente de la calidad de
los datos recolectados en el campo.
4. TIPOS DE
VIGILANCIA
Los métodos para
la recolección de datos que se han revisado se aplican universalmente para la
vigilancia en salud pública. Sin embargo, las distintas necesidades, enfermedades
y fuentes de datos requieren diferentes procedimientos generales de
recolección. Los tipos fundamentales de vigilancia que se pueden realizar en
los servicios de salud son:
• Vigilancia
pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud envía información en
forma rutinaria y periódica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato
superior.
• Vigilancia
activa. En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de
información para realizar una búsqueda intencional de casos del evento sujeto de
vigilancia. El personal de salud busca directamente los datos objeto de
vigilancia, incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y
los registros diarios de atención a las personas.
• Vigilancia
centinela. Se basa en la información proporcionada por un grupo
seleccionado de fuentes de notificación del sistema de servicios de salud
(“unidades centinelas”) que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida
(“muestra centinela”) de individuos de un grupo poblacional específico en
quienes se evalúa la presencia de un evento de interés para la vigilancia
(“condición centinela”). Las repeticiones espaciadas de este método permiten
estudiar las tendencias de ciertos eventos de interés. Por extensión, el
término “vigilancia centinela” se aplica a una forma de vigilancia selectiva de
tipo comunitario que, por periodos cortos, recolecta datos de una
población específica y geográficamente definida (“sitio centinela”) de especial
interés.
La vigilancia activa
tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es,
de reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que
efectivamente estén ocurriendo (que es la desventaja de la vigilancia pasiva).
Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser fácil, de
bajo costo y, por lo tanto, es más sostenible en el tiempo (que es la
desventaja de la vigilancia activa). En general, la vigilancia activa está
particularmente indicada en aquellas situaciones donde la integridad es lo más importante:
enfermedades en fase de erradicación y eliminación (poliomielitis, sarampión,
etc.), daños de alta prioridad sanitaria (mortalidad infantil, mortalidad
materna, etc.), luego de una exposición ambiental de la comunidad (desechos
tóxicos, contaminación del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e
inmediatamente después de una epidemia. La vigilancia centinela suele
utilizar el formato de la vigilancia activa; una de sus aplicaciones es para la
vigilancia de las enfermedades emergentes o reemergentes, o en aquellos lugares
en los cuales las condiciones socioeconómicas no permiten tener una sistema de vigilancia
pasiva con representatividad nacional.
En situaciones
de alerta epidemiológica, el sistema requiere implementar de manera rápida un
conjunto de instrumentos que le permitan obtener en forma oportuna información de
los casos y los contactos para realizar intervenciones eficaces. Ante esta situación,
la periodicidad de la notificación o la definición de caso habitual puede ser modificada
durante el periodo de emergencia. Otras áreas de aplicación de la vigilancia son
la ambiental, hospitalaria, de desastres, farmacovigilancia y otras.
5. NOTIFICACION
DE CASOS Y EVENTOS DE SALUD A VIGILAR
Como ha sido
mencionado, la notificación de casos representa la columna vertebral de los
sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemático y
continuo de comunicación de datos que involucra a todo el equipo de
salud y la comunidad. En general, es de carácter obligatorio y está respaldado
por la ley. La notificación consiste, básicamente, en la declaración oficial
de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se
detecta en la población según la definición de caso vigente y la transmisión
de los datos relacionados a cada caso. Como en todo proceso de
comunicación, la notificación tiene tres componentes: la unidad que transmite
(unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe
(unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisión
(lenguaje, medios y vías de comunicación). Por ello, una vez definidos los
datos para la vigilancia y sus fuentes, se requiere montar una red local
de unidades notificadoras y aplicar un conjunto mínimo de instrumentos
estandarizados para la notificación. Los pasos a seguir son:
a) Identificar e
integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales, laboratorios,
registro civil, líderes comunitarios, etc.) que van a proveer sistemáticamente los
datos, quienes serán capacitados y supervisados con regularidad.
b) Utilizar los instrumentos
apropiados para la transmisión de datos entre las unidades notificadoras y
la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, teléfono, fax,
radio, correo electrónico, etc.), con la periodicidad (frecuencia)
establecida para la notificación de casos.
c) Organizar
registros simples de datos en la unidad de vigilancia (hojas de trabajo diario,
tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, etc.).
El Cuadro 4.4
presenta un modelo de normas y procedimientos para la vigilancia del cólera,
propuesto por la OMS.
Los formularios
de notificación deben ser instrumentos estandarizados y de aplicación sistemática
y homogénea en todos los puntos del sistema de notificación. Su número debe de
ser el mínimo necesario y suficiente para mantener el proceso eficiente
y oportuno; debe evitarse la proliferación de formatos y registros intermedios.
En general, cada unidad notificadora debería emplear sistemáticamente un
instrumento de resumen de vigilancia que consolide la información,
usualmente por semanas epidemiológicas.
El envío
rutinario de los formularios debe realizarse aún para aquellos periodos en que no
se hayan detectado casos o eventos (notificación negativa) de manera que
el sistema de vigilancia pueda garantizar que la situación epidemiológica se
mantiene bajo control y las unidades notificadoras sostienen la vigilancia
continua de los eventos establecidos.
Por ejemplo, uno
de los principales indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia
de parálisis flácida aguda establece que no menos de 80% de las unidades
notificadoras deben informar semanalmente.
El sistema de
vigilancia en salud pública debe realizarse en una red de unidades
notificadoras organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los
niveles de salud. La interconexión entre los diferentes niveles debe facilitar
la coordinación de las actividades de vigilancia en salud pública a
nivel local y el eventual apoyo de los niveles intermedios.
El intercambio
regular de información, sobre todo en situaciones de notificación cruzada (esto
es, cuando un caso es detectado y notificado por una jurisdicción distinta a
la de residencia del caso y es esta última la que debe hacer búsqueda de
contactos) es de especial relevancia en el nivel local.
6. SISTEMA DE
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Aunque con
responsabilidades, funciones y atribuciones claramente diferenciadas, los sistemas
de vigilancia en salud pública y los programas de prevención y control o
unidades administrativas con responsabilidad en la toma de medidas de control
deben mantener un alto grado de coordinación.
En algunos
países las actividades de vigilancia y control están entremezcladas e incluso integradas
en las mismas unidades, si bien la tendencia actual es hacia una diferenciación
clara de ambas actividades. Ahora bien, esta diferenciación, que tiene entre
sus ventajas la especialización de funciones, debe garantizar los flujos de
información bidireccional y evitar la duplicación de esfuerzos de recolección y
análisis de información.
La propia
actividad de los programas de prevención y control genera información útil para
la vigilancia. Debe protocolizarse la comunicación de esa información a las
unidades de vigilancia de forma que se garantice un flujo ágil y oportuno. En
el otro sentido, las unidades de vigilancia, como resultado de la notificación
y análisis de los datos, proveerán la información pertinente a los programas
para que inicien, tan pronto como sea posible, la aplicación de medidas de
prevención o control adecuadas a la situación.
7. SISTEMA DE
VIGILANCIA DE SALUD PUBLICA EN BOLIVIA.
*Dr. Virgilio
Prieto Barrón
La vigilancia
epidemiológica (V.E.), es la actividad más importante de la salud pública, puesto
que permite, a través de un sistema organizado, registrar, consolidar, analizar
e interpretar los datos que se obtienen para guiar, monitorear y establecer
políticas y programas tendientes a reducir las cargas que deterioran la salud
de la población. Por ello se resume la V.E. como información para la acción.
Por esta razón
el Ministerio de Salud y Previsión social a través de la Dirección General de
Epidemiología ha decidido implementar un sistema de vigilancia epidemiológica integral,
que le permita contar con la información oportuna, sistemática, útil y sencilla
para orientar adecuadamente las acciones del sector. Para este cometido se
presento un proyecto al Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que fue
aprobado y que cuenta con recursos financieros que garantizan su implementación
y ejecución en cinco años.
El sistema
contempla un ambicioso plan que encara todos los daños y factores de riesgo que
se han priorizado para poder cumplir su cometido y está basado en la realidad
que vive nuestro territorio, es decir, los diferentes estadios de la situación
epidemiológica que detallamos a continuación.
El primer
estadio es el que ha permitido a los países desarrollados controlar la mayoría de
las enfermedades transmisibles, que han influido en el incremento de la
esperanza de vida y la reducción de la mortalidad.
El segundo
estadio es el de la vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles y degenerativas
que en los países desarrollados ha impulsado el progreso tecnológico en lo referente
a métodos de diagnostico, tratamiento y rehabilitación, e incluso políticas de prevención
que hacen hincapié en los factores de riesgo.
El tercer
estadio es el referente a la vigilancia de los daños derivados del desarrollo tecnológico
y científico que afectan a la población como verdaderas epidemias, hablamos en
este caso de la violencia con todas sus connotaciones, accidentes de transito,
consumo de drogas y alcohol y otras que han motivado que en los países
mencionados se incorporen como sistemas integrados a la vigilancia
epidemiológica.
En este
panorama, nuestro país tiene una situación muy desventajosa, puesto que tiene un
mosaico de todos los estadios mencionados y todavía no ha logrado un control
efectivo de las enfermedades transmisibles y no se vigilan daños crónicos y
derivados del desarrollo.
La vigilancia
epidemiológica se ha implementado merced al apoyo que en algún momento tuvieron
ciertos daños por la cooperación internacional, u otros que fueron definidos como
prioritarios por los gobiernos, esto permitió tener éxito en algunos programas
como por ejemplo haber sido el primer país de América Latina en certificar la
erradicación del Aedes Aegypty en 1948, la erradicación de la viruela en los
años 60 y 70 y posteriormente la erradicación de la poliomielitis en 1987, así
como el control del cólera en 1998.
Muchos programas
han establecido sus propios programas de vigilancia para cumplir sus objetivos
y esto es lo que en el momento hace que no se cuente con un sistema integral, pero
como ventajas contamos con sistemas operativos importantes como el sistema de vigilancia
de las enfermedades inmuno-prevenibles y el Sistema Nacional de Información en
Salud (SNIS), consolidado en todo el territorio y que cuenta con un apoyo
técnico y económico importante para su optimización.
No se cuenta con
un sistema de vigilancia de la mortalidad, que es uno de los más importantes
problemas en lo referente al seguimiento del impacto de los diferentes programas
y políticas, y más aun, nos ubica en la situación de ser el único país de
América Latina que no notifica causa básica de muerte. Tampoco se cuenta con
vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles como ser, diabetes,
hipertensión, cáncer, etc. Si bien se cuenta con estudios aislados que no pueden
ser inferidos para todo el país.
No se cuenta con
un sistema de vigilancia de infecciones hospitalarias aunque algunas iniciativas
aisladas como la del Hospital Japonés de Santa Cruz y del CENETROP, han posibilitado
su inicio en todos los hospitales de la red pública de la misma ciudad.
Ni que decir de
la vigilancia de los daños derivados del desarrollo tecnológico, accidentes de
tránsito, violencia, suicidio, homicidio, etc. que no se vigilan y que se
consideran como causas importantes de mortalidad y discapacidad.
Otro aspecto
importante constituye el daño a la salud derivado de la contaminación del medio
ambiente y el uso inapropiado e inadecuado de plaguicidas, así como la falta de
provisión de saneamiento básico que son factores de riesgo importantes para la
muerte y enfermedad de los habitantes del país.
Por ello el
Modelo Boliviano de Vigilancia Epidemiológica, contempla todos estos elementos que
los denominamos subsistemas, a saber: susbsistema de morbilidad, subsistema de mortalidad,
subsistema de infecciones hospitalarias, subsistema de vigilancia ambiental, y
susbsistema de indicadores básicos. A ello se añade el Análisis de Situación de
Salud, (ASIS), que permite con datos socio-económicos y de otros sectores
realizar la caracterización de las inequidades en salud para orientar y
efectivizar programas que estén destinados a la atención de la población mas
excluida del territorio nacional.
Es necesario
remarcar que la Dirección General de Epidemiología con su personal y el invalorable
apoyo de la Organización Panamericana de la Salud OPS-OMS, y el Proyecto de
Salud Integral de Salud – PROSIN- de USAID, há logrado importantes avances en
la elaboración de los subsistemas incluidos en el MODELO BOLIVIANO DE
VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA Y
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD.
Es nuestro
desafío y más importante anhelo posibilitar que el sector cuente con este importante
instrumento de la salud pública que lo pongan a la altura de los países mas avanzados
del continente, y sobre todo para orientar adecuadamente la reducción de los múltiples
daños que afectan a nuestro pueblo, mas allá del interés sectario y particular que
tanto daña a nuestra querida patria.
AVANCES.-
- Subsistema de
mortalidad: En taller efectuado en marzo de 2000, con la cooperación técnica de
OPS/OMS en presencia del experto en mortalidad Dr. Roberto Becker, se valida la
propuesta del subsistema en coordinación con el INE, Registro Civil y Dirección
General de Servicios de Salud,abordándose tanto los temas de mortalidad general
como de mortalidad materno infantil. De la misma forma se logra la aprobación
del Certificado Unico Médico de Defunción por el Colegio Colegio Médico de
Bolivia y la Filial del Departamento de La Paz, para la implementación del
mismo a nivel nacional. La elaboración de las normas técnicas para el
desarrollo de este proceso cuenta con el apoyo técnico de la OPS/OMS. Los
instrumentos están listos para elaborar el software correspondiente que forma
parte de la ejecución del proyecto de apoyo al Escudo Epidemiológico en el
marco del programa que ejecuta el país con financiamiento del BID.
- Subsistema de
Infecciones hospitalarias: El 29-30 de marzo de 2000 en reunión financiada por
PROSIN y CENETROP en Santa Cruz se validó la propuesta con los comités de
vigilancia hospitalaria de 5 hospitales. Se envió la instructiva respectiva a
los SEDES para la conformación de los comités de vigilancia hospitalaria y los
nombres de los profesionales que conformaran los mencionados comités para fines
de capacitación.
El 29-30 de
junio de 2000 se efectúa una reunión con 32 hospitales de II y III nivel de
todo el país para la revisión del documento del subsistema y capacitación para su
instrumentalización y funcionamiento.
De igual manera
ya existen normas elaboradas por el comité de infecciones hospitalarias del
Hospital Boliviano Japonés de Santa Cruz, en base a las cuales se elaborarán
las normas nacionales.
- Análisis de
Situación de Salud ASIS: Después del primer taller realizado con la cooperación
técnica de OPS, Washington, con la participación del Dr. Enrique Loyola en
agosto del pasado año, se efectuaron talleres de réplica en todas las regiones
hasta diciembre de 2000. Este hecho sirvió para que algunas regiones presenten
sus POAs con priorización de daños y con manejo del Índice de Necesidades de
Salud Insatisfechas por municipio (INSI). En base a los talleres se enriqueció
en forma conjunta con OPS/OMS la guía metodológica de ASIS con la cual se
trabajó en Chuquisaca para la elaboración del documento de diagnóstico de salud
con miras al diálogo departamental programado para cada SEDES, actividad que
será replicada en todos los SEDES y se constituirá en un insumo para el
Congreso Boliviano de Salud.
- Indicadores
Básicos: Con objeto de analizar y trabajar en los talleres de Análisis de
Situación de Salud (ASIS), desde el pasado año se han venido confeccionando por
parte de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica en forma conjunta con OPS los
58 indicadores básicos de país, en base a datos proporcionados por INE, UDAPSO,
UDAPE. Se incluye este módulo de indicadores al subsistema de ASIS, mismo que
ya está concluido. Quedan pendientes algunos indicadores relacionados con
mortalidad, para su publicación.
- Subsistema de
morbilidad: Una vez concluido el Modelo de Vigilancia Epidemiológica trabajado
en la DGE desde 1999 con la cooperación técnica de OPS y PROSIN , se efectuaron
los contactos con los programas que tienen vigilancia especializada para el
diseño de este subsistema, estos esfuerzos se plasmaron en un taller nacional
realizado en La Paz en diciembre de 2000, donde se revisaron:
Eventos a
vigilar, definiciones de caso ( de documentos y manuales de programas ya
existentes), indicadores, flujos del subsistema y ficha de notificación. En
base a este trabajo se designó al equipo de consultores del programa financiado
con recursos del BID, para finalizar el diseño respectivo.
- En base a un
instrumento homogéneo y concreto se efectuó el diagnóstico y conformación de
las Unidades de Vigilancia y Análisis de Situación de Salud (UVASS), a partir
de Enero de 2000 bajo la coordinación de la Dirección General de Epidemiología
y el equipo del programa financiado por el BIB, se estableció la organización y
funcionamiento de las Unidades de Vigilancia y Análisis de Situación de Salud
en todas las regiones del país.
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